Иновационный проект о здоровом образе жизни и доказательной медицине

Новости научной медицины

  • • Данные последних исследований о здоровье человека
  • • Наука о физической активности и продуктах питания
  • • Ученое мнение про биологически-активные добавки

Печень при диабете: новые методы лечения на горизонте

В центре внимания осложнений диабета лежит сердечно-сосудистое заболевание и хроническое заболевание почек, но быстро возникающей областью исследования является связь диабета с заболеванием печени, а именно с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и ее прогрессивной формой, неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ).

Хотя ряд многообещающих методов лечения НАСГ находится в стадии разработки, существующие варианты лечения ограничены. Каково клиническое бремя НАСГ, особенно в отношении диабета, и что с этим можно сделать?

НАСГ и Диабет

НАЖБП является наиболее распространенным хроническим заболеванием печени в мире, распространенность которого в США составляет примерно 25% и, по меньшей мере, 60% -70% среди людей с диабетом. Хотя НАЖБП может быть относительно доброкачественной, НАСГ может привести к циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме и, в конечном итоге, потребовать от пациентов пересадки печени.

Только около 10% населения с НАЖБП имеют НАСГ, но эта доля резко возрастает при наличии диабета или метаболического синдрома. В недавнем исследовании 215 пациентов с метаболическим синдромом и аномальными уровнями ферментов печени 59% имели НАСГ по сравнению с 97% из 136 пациентов с недавно диагностированным диабетом.

Бремя НАСГ

У 25% пациентов с НАСГ развивается цирроз или гепатоцеллюлярная карцинома, но эта доля, несомненно, была бы выше, если бы не конкурентный риск смертности. Хотя смертность, связанная с печенью, выше у пациентов с НАСГ, чем у пациентов с НАЖБП или среди населения в целом, наиболее распространенной причиной смерти как при НАСГ, так и при НАЖБП являются сердечно-сосудистые заболевания. Это неудивительно, учитывая тесную связь между НАЖБП / НАСГ и кардиометаболическими факторами риска.

Помимо ожирения, высокая распространенность метаболического синдрома и его компонентов давно известна у пациентов с НАСГ. Мета-анализ показал, что у 41% пациентов с НАСГ наблюдалась гипертриглицеридемия, у 68% — гипертония, у 72% — дислипидемия, а у 44% — диабет, что указывает на еще большую распространенность гипергликемии, если пациенты с нарушенной глюкозой натощак или нарушенной толерантностью к глюкозе входят в категорию диабета.

Наличие диабета 2 типа влияет на связь между НАЖБП / НАСГ и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Одно относительно небольшое исследование продемонстрировало, что НАЖБП независимо связана с сердечно-сосудистым заболеванием у пациентов с диабетом 2 типа, а популяционное исследование показало, что влияние НАЖБП на сердечно-сосудистые события было минимизировано после учета диабета, гипертонии и дислипидемии.

В другом исследовании была обнаружена ступенчатая связь между уровнем фиброза (определяемого с помощью магнитно-резонансной эластографии) и риском сердечно-сосудистых заболеваний (определяемым по шкале риска Фрамингема), а также значительно большей кальцификацией коронарных артерий при высоких уровнях фиброза у пациентов с диабетом 2 типа. Кроме того, НАСГ был связан с хроническим заболеванием почек, что, конечно, вызывает серьезную обеспокоенность у пациентов с диабетом.

Выявление НАСГ при диабете

Хотя одно исследование показало, что практически все пациенты с диабетом имеют НАСГ, другие исследования выявили более низкие, хотя все еще и высокие, показатели у пациентов с диабетом. Биопсия печени является золотым стандартом для диагностики НАСГ, но она имеет серьезные ограничения в дополнение к высокой стоимости. Многие клиницисты полагаются на повышенный уровень ферментов печени в качестве начального показателя НАСГ, однако результаты этих тестов являются нормальными у 80% пациентов, и поэтому на них нельзя полагаться. Тем не менее, уровни ферментов печени часто включаются в оценки многих фиброзов, которые можно оценить по различным наборам клинических параметров.

Диагноз чаще всего ставится при УЗИ печени, во многих случаях пациенты ранее даже не подозревали о наличии у них жировой дистрофии печени. При ультразвуковой диагностике наблюдается равномерное увеличение печени, диффузное повышение её эхогенности (иногда выраженное), с сохранением её однородности (хотя при прогрессировании процесса появляется характерная «зернистость» паренхимы, свидетельствующая о начале развития стеатогепатита и гепатита).

При компьютерной томографии выявляется в разной степени выраженное диффузное снижение денситометрических показателей паренхимы печени (ниже 55 HU, иногда вплоть до отрицательных значений, соответствующих плотности жира), как правило отмечается увеличение размеров органа. Возможно выявление ограниченных участков жировой инфильтрации, окружённых неизменённой тканью печени. Чаще локальная жировая инфильтрация наблюдается в S4 печени, имеет довольно ровные, прямые контуры, ход сосудов в инфильтрированной жиром ткани не изменён, масс-эффект (объёмное воздействие на окружающие структуры) отсутствует.

Лечение

НАСГ и NAFLD долго игнорировались, отчасти потому, что им не хватает специфического лечения. Как и в случае с другими заболеваниями, связанными с ожирением, потеря веса настоятельно рекомендуется, но ее трудно достичь.

НАСГ тесно связан с инсулинорезистентностью, поэтому логичным подходом могут быть сенсибилизаторы инсулина. Это послужило основанием для только что опубликованного рандомизированного исследования пиоглитазона с витамином Е, трехэтапного исследования (витамин Е, витамин Е плюс пиоглитазон или плацебо) среди пациентов с диабетом и подтвержденной биопсией НАСГ.

Через 18 месяцев 54% группы комбинированной терапии показали снижение активности НАЖБП (по сравнению с 19% в группе плацебо) и значительное улучшение стеатоза, воспаления и баллонирования. Тем не менее, не было никакого улучшения фиброза, и средняя прибавка в весе составила 5,7 кг через 18 месяцев. Таким образом, хотя пиоглитазон может быть лучше, чем вообще никакого лечения, это не решение растущей проблемы с НАСГ.

На горизонте

Фармацевтические и биотехнологические компании лихорадочно работают над терапией для НАСГ. Ожидается, что четыре препарата в фазе 3 испытаний будут опубликованы в 2019 или 2020 году, один из которых имел отрицательные результаты. Эксперты согласны с тем, что сложность НАСГ, вероятно, потребует комбинированной терапии с более чем одним механизмом действия, поэтому агенты, которые не имеют успеха в качестве монотерапии в исследованиях фазы 3, все еще могут играть роль.

Множество других продуктов находятся в фазе 2 испытаний. В течение 10 лет на рынке может появиться 10 или более препаратов НАСГ. Между тем, связанный с диабетом НАСГ напоминает хроническое заболевание почек. Ни один из них не имеет специфического лечения заболевания, но оба способствуют заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Даже без доступных методов лечения важно диагностировать НАСГ и НАЖБП и отслеживать прогрессирование, при этом делая все возможное, чтобы снизить связанные с этим избыточные риски.

По результатам Всероссийского эпидемиологического исследования распространённости неалкогольной жировой болезни печени, которое проводилось в 16 городах РФ в 2013—2014 годах, и в котором приняли участие более 50 тысяч пациентов, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) выявлена у 37,3 % россиян.

Статьи по теме:

Снижение потребления углеводов помогает лечить ожирение печени